Procedimiento de Reclamos
PROGRAMA MÉDICO FAMILIAR - PROCEDIMIENTO DE RECLAMOS
¿QUÉ ES UN RECLAMO?
Un reclamo es una manifestación verbal o escrita que diriges a nosotros para dar a conocer deficiencias en la calidad de la atención o algún incumplimiento en el servicio que te hayamos brindado, de acuerdo a lo estipulado en tu póliza de seguros.
¿QUIEN PUEDE PRESENTAR EL RECLAMO?
El titular y/o afiliado al plan de Salud de Padres o hijos mayores de 18 años o el representante legal del afiliado.
¿CUÁNTO TIEMPO TIENE PARA PRESENTAR SU RECLAMO?
El usuario puede presentar su reclamo dentro de los 30 días hábiles de ocurridos o conocidos los hechos.
¿CÓMO PRESENTAR SU RECLAMO?
Presentando el reclamo a través de nuestro formulario web o mediante una carta o llenando un formulario impreso, el cual se encuentra cargado en la intranet.
En ningún caso FESUNAT podrá rechazar tus reclamos por deficiencias formales o por no estar acompañado de pruebas que lo sustenten. Una vez presentado tu reclamo a FESUNAT se le otorgará un Código de Registro que servirá para el control y seguimiento del mismo.
¿QUE INFORMACION DEBES PRESENTAR?
Nombre del usuario reclamante (nombres y apellidos), Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo, Nombre del proveedor del servicio de salud, Nombre del médico tratante y especialidad o nombre de la persona que le brindó la atención, según el caso, Causa del reclamo y monto (si lo hubiera), Plan de salud contratado, Dirección de correspondencia y correo electrónico (importante para la efectividad en la entrega de la respuesta) y otros datos.
¿EN CUANTO TIEMPO RECIBIRAS RESPUESTA DE TU RECLAMO?
Según la clasificación de la SEPS, tu reclamo puede ser de:
- Solución inmediata: El plazo máximo es de cinco (05) días útiles, prorrogables por un período igual en los casos que lo amerite.
- Solución mediata: El plazo máximo es de treinta (30) días útiles, prorrogables por un período adicional máximo de cinco (05) días útiles.
¿CUAL ES EL PROCESO DE ATENCIÓN DE RECLAMOS?
Solución inmediata:
1. Presentación del Reclamo.
2. Admisión y registro.
3. Investigación sumaria, concurso de peritos (de ser el caso).
4. Notificación al usuario sobre la respuesta.
Solución mediata:
1. Presentación del Reclamo.
2. Admisión y registro.
3. Notificación de recepción del reclamo.
4. Investigación sumaria.
5. Audiencia de ratificación ¿Testigos? ¿Peritajes?
6. Informe de Resultado del Reclamo:
7. Notificación al usuario sobre la respuesta.
Este proceso se realiza conforme a:
La Resolución de Superintendencia N° 024-2003-SEPS/CD
La Resolución de Superintendencia N° 016-2007-SEPS/CD que actualiza los artículos1°, 12°, 14°, 20°, 22° y 24° de la Resolución N° 024-2003-SEPS/CD.
¿QUÉ PASA SI NO ATIENDEN MI RECLAMO?
Si la institución donde presentaste tu reclamo no te da una respuesta o sus argumentos y acciones no te satisfacen o solucionan tu inconformidad, debes comunicarte con SUSALUD para presentar una queja.
Independientemente de presentar tu reclamo ante la institución donde se produce el inconveniente, puedes comunicarte con SUSALUD de forma paralela para informar sobre los hechos e iniciar las investigaciones de los hechos.
¿QUÉ SUCEDE SI NO ESTAS CONFORME CON LA RESPUESTA DE TU RECLAMO?
Puedes acudir en el plazo máximo de veinte (20) días útiles, contado a partir de la fecha de recepción del informe, al Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud a fin de que resuelva la controversia.
Comunícate con SUSALUD mediante el correo electrónico: atencionalusuariousalud.gob.pe, a los teléfonos: 4330528 o 4330589, o personalmente en nuestras sede Cercado de Lima (Av. Arequipa N° 810, piso 8, Lima).
